Ok, to będzie raczej długi post. Najkrócej jak się da, ale krótko raczej się nie da.
Bardzo fajnie jest że polski rząd przywraca w końcu dostępność tabletki dzień po bez recepty. Statystycznie rzecz ujmując jest to sytuacja win-win (ang.). Spadnie liczba niepożądanych ciąż a w konsekwencji również liczba aborcji i liczba nieplanowanych dzieci. Leki antykoncepcji awaryjnej prawidłowo dobrane, są bezpieczne, a ich najczęstszym i zwykle jedynym skutkiem ubocznymi jest przejściowy dyskomfort gastryczny. Głosy osób i instytucji mówiących o bombie hormonalnej, cukiereczkach, i piętnastolatkach nie marzących o niczym innym jak tylko wydawaniem w aptekach niemałych pieniędzy, jest niczym innym jak dobrze znanym już z historii pustym lamentem tych którzy tracą kontrolę nad czymś co uważali za niezmienne i im przyrodzone. No cóż… kolejna odsłona tematu znanego jak świat stary, długi i szeroki.
Czy wszystkie tabletki zostały ujęte w projekcie ustawy?
Skoro więc jest – lub zaraz będzie – tak fajnie, to w czym mój sceptyczny ton? Ano z tego że projekt ustawy (druk 185) pominął całkowicie rozwój branży farmaceutycznej i „bezreceptowość” pigułki-po intencjonalnie dotyczy wyłącznie jednej (a nie wszystkich trzech) tabletek antykoncepcji awaryjnej dostępnych w 2024. Tym samym, ustawa, zamiast iść z duchem czasów, przenosi nas tylko w czasie do o siedem lat wstecz. Tylko jedna z trzech dostępnych tabletek – eIIaOne (pisownia dla ominięcia bezkontekstowych robotów – które w Polsce nie lubią kiedy lekarze piszą o antykoncepcji (sic!)) będzie – o ile ustawa w przedstawionej formie wejdzie w życie – dostępna bez recepty.
Faktycznie, siedem lat temu eIIaOne była jedyną tabletką antykoncepcji awaryjnej. Ale w obecnym, 2024 roku tabletki antykoncepcji awaryjnej są już razem trzy: eIIaOne (od 2009), EscapeIIe (od 2021) i LivopiII (od 2023). Dwóch ostatnich projekt ustawy „bezreceptowej” nie obejmuje. Efektem wdrożenia tej ustawy będzie sytuacja, że droższa i – nazwijmy to roboczo – bardziej inwazyjna eIIaOne będzie dostępna bez recepty, a tańsze, i mające mniej interakcji EscapeIIe i LivopiII będą dalej na receptę. Trochę to chyba nie tak miało być.
Co nawet bardziej dziwi, w ocenie skutków regulacji tego rządowego projektu właściwej ustawy, na stronie pierwszej w akapicie drugim, jest wprost napisane: “(…)Istotą proponowanej zmiany jest przywrócenie stanu prawnego, który obowiązywał przed wejściem w życie ustawy z dnia 25 maja 2017r [tej PiS-owskiej red.] (…)”. Jest to więc pożądana intencja ustawodawców. Ale dlaczego? Chyba mechanika przegłosowania i chęć dostarczenia „czegokolwiek” na szybko wzięła górę nad racjonalnością. Szkoda, że pójście do przodu dla sytuacji kobiet w polskim wydaniu równa się cofnięciem się o siedem lat. Wszyscy chyba widzimy, że nie jest to dobry kierunek. Zamiast dysponować najnowocześniejszymi rozwiązaniami i diagnostyką bazującą na faktach (ang. evidence based medicine) wdraża się cofniecie. Mindset (ang.) obecnych rządzących jest o wiele lepszy do poprzednich, lecz na tym przykładzie widzimy, że daleko mu jeszcze do doskonałości.
Czy to jest w ogóle ważne? Można przecież powiedzieć że będzie lepiej bo chociaż będzie jedna tabletka bez recepty.
To prawda, w ogólnym ujęciu zapobiegania ciążom będzie lepiej, o czym pisałam powyżej. Jednak od strony dobra pacjentki intencja wykonanie projektu ustawy będzie troche kulawe z kilku względów opisanych poniżej. Oto one:
Wzgląd pierwszy – funkcja tabletki
Wszystkie trzy tabletki pełnia tę samą funkcję. Nie ma żadnego merytorycznego powodu do różnicowania która ma być na receptę a która nie. Wszystkie – sprzedane z możliwością konsultacji z farmaceutą na osobnosci w aptece – mogą być bez recepty. Dlaczego nie są?
Wzgląd drugi – faktyczne sytuacje awaryjne, a koszt dla pacjentki
Wg statystyki z moich klinik (12-letnia praca jako lekarz rodzinny z podspecjalizacją zdrowia kobiet plus moja klinika online KlinikaDlaKobiet.pl) w ponad 90% przypadków pacjentki zwracają się do lekarza nie później niż dwie doby po sytuacji awaryjnej. Więc eIIaOne może, ale jeszcze nie musi być stosowana. Obiektywnie, w takich momentach istnieją i są dostępne w aptekach lepsze i tańsze rozwiązania antykoncepcji awaryjnej niż tabletka eIIaOne bez recepty. Dla bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentki, komfortu zakupu, oszczędności lepszą opcją tutaj byłyby tabletki z lewonorgestrelem. Jeśli natomiast, po przyjęciu ustawy w tym kształcie, pacjentki pójdą bez recepty bezpośrednio do apteki, to aby wyjść z niej z tabletką antykoncepcji awaryjnej będą musiały wydać nawet dwa razy więcej. Dodatkowo farmaceuta nie będzie w stanie zaproponować zamiennika (bo takowy nie istnieje – eIIaOne ma inny hormon) ani wydać tych tańszych, dostępnych tabletek bo te są ciągle na receptę (patrz didaskalia na dole artykułu).
Wzgląd trzeci – sytuacja w aptece
Każdy farmaceuta/farmaceutka przed wydaniem eIIaOne – jak każdego innego leku który może wywołać interakcje z innymi lekami – musi zwrócić uwagę pacjentce czy nie ma ona może przeciwwskazań do jego stosowania. Proszę sobie teraz wyobrazić sytuację w której farmaceuta i pacjentka rozmawiają o okolicznościach zdrowotnych pacjentki (astma?, sterydy?, czy karmi piersią, próby wątrobowe?, kiedy był ostatni stosunek bez zabezpieczenia) i ewentualnych interakcjach tabletki eIIaOne, przy całej kolejce w aptece. Niezbyt to zręczne dla wszystkich, prawda?
Tak, farmaceuta może dyskretnie odesłać do ulotki ale który z pacjentów czyta dokładnie całą ulotkę, a w szczególności w sytuacji w której jesteśmy prawdziwie zdenerwowane? Farmaceuta chcąc zapewnić pacjentce minimalny komfort obsługi w imię skrócenia niewygodnej sytuacji, ryzykuje że o czymś nie wspomni. Pacjentka – chcąc mieć już to wszystko za sobą – pominie czytanie ulotki. I tak źle i tak niedobrze.
Oczywiście jeśli apteka dysponuje pokojem do konsultacji, rozwiązuje to tę sytuację. O ile wiem jednak, wymaganie takiego nie jest w polskich aptekach obowiązkowe. We wszystkich zagranicznych które znam jest.
Wzgląd czwarty – efekty uboczne i interakcje
Przede wszystkim, zastosowane w odpowiednim czasie każda z trzech tabletek antykoncepcji awaryjnej zapobiegnie ciąży ze skutecznością deklarowaną przez producentów w ulotkach leków (96% dla eIIaOne i 84% dla LivopiII i EscapeIIe – patrz didaskalia). Natomiast tabletki te jak każde inne mają efekty uboczne, działania niepożądane i mogą one powodować interakcje z obecnym stanem zdrowia pacjentki, lub lekami które pacjentka obecne bierze. I o ile wzmiankowane wcześniej – dotyczące wszystkich trzech tabletek chwilowe i odwracalne problemy gastryczne są łatwe do zaakceptowania i są małą ceną w stosunku do niepożądanej ciąży – to już ilość interakcji które trzeba uwzględnić przy stosowaniu leku eIIaOne jest większa od pozostałych tabletek dzień po i trzeba je wziąć pod uwagę przy wydawaniu leku.
W dużym skrócie: eIIaOne nie powinna być tabletką pierwszego wyboru przy nieprawidłowych próbach wątrobowych, astmie, braniu sterydów wziewnych, karmieniu piersią i wtedy kiedy jak najszybciej chcemy wrócić do naszej regularnej antykoncepcji hormonalnej (patrz didaskalia). Jednak wyłącznie z powodu, że tylko eIIaOne będzie bez recepty, właśnie ona będzie wybierana na pierwszym miejscu. Rozwiązanie to nie jest optymalne z punktu widzenia najlepszego wyboru dla pacjentki.
A jak jest w innych krajach?
Nie wiem jak we wszystkich ale osobistą praktykę w tym temacie mam z dwóch innych. W obu z nich – na Jersey i Wielkiej Brytanii – sytuacja wygląda – o ironio – inaczej niż proponuje to proponowana polska ustawa w druku 185. To tabletki z lewonorgestrelem są proponowane przez farmaceutów jako pierwsze, a jeśli dopiero jest już po terminie trzech dni wtedy jest proponowana eIIaOne, z sugestią – nie nakazem – żeby tak czy inaczej i tak jest lepiej zobaczyć się z lekarzem w przychodni, żeby omówić żeby takie awaryjne sytuacje nie zdarzały się nam już w przyszłości.
Ponadto, w Wielkiej Brytanii i na Jersey każda apteka ma tzw. consultation room (ang.), gdzie można na osobności skonsultować się z farmaceutą co skutecznie rozwiązuje niekomfortową sytuację przy tzw. okienku. Farmaceuta w tych krajach ma tzw. checklist (ang.) którą albo daje do wypełnienia pacjentce albo rozmawia z pacjentką w cztery oczy w owym pokoju do konsultacji. Daje to i czas dla farmaceuty, żeby niczego nie przegapić i komfort rozmowy dla pacjentki.
Projekt ustawy ad 2024
Trzeba przyznać że załącznik drugi dyskutowanego tutaj rządowego projektu o zmianie ustawy (druk 185) mówi o dostępności wszystkich tabletek antykoncepcji awaryjnej, które są dostępne w innych krajach. Czy są refundowane, czy na receptę. Cicho przechodzi się jednak nad tematem która z tabletek jest proponowana jest jako pierwsza, która jest tabletką pierwszego wyboru. Zrównuje tym samym wszystkie trzy (faktyczne porównanie wszyskich trzech tabletek w didaskaliach). Informuje że są obok eIIaOne są też tabletki z lewonorgestrelem, i tyle.
Czy wszystkie te tabletki są takie same? Jakie mają przeciwwskazania? Czy są tańsze czy droższe? Dlaczego w Polsce mają być one na receptę a eIIaOne nie? Czy też są do pięciu dni czy może nie? Czy są tak samo skuteczne? W jaki sposób jest kupowana tabletka – czy pacjentka ma możliwość komfortowego i nie publicznego zakupu takich tabletek?
To ostatnie wydaje się być trywialne, ale praktycznie może mieć niemały wpływ na optymalne dobranie leku. Tego wszystkiego się nie dowiemy, bo tego wszystkiego w owym dokumencie po prostu nie ma.
Nie wiemy więc co stoi za tym że tylko jedna – i to ta mniej optymalna – z pośród trzech opcji będzie dla Polek dostępna bez recepty. Ustawa proponuje nam tylko jedno wyjście. OK, jest/będzie lepiej niż przez ostatnie siedem lat; bo od tamtej pory nie było żadnej opcji w której recepta nie byłaby potrzebna. Natomiast proponowany w ustawie sposób rozwiązania mogł być w łatwy sposób lepszy, tańszy dla pacjentki i dla niej zdrowszy. Naprawdę nie wiedzieć czemu nie jest. To nie jest naprawdę tzw. rocket science (ang.).
OK, praktyka: Kiedy więc używać eIIaOne a kiedy EscapeIIe a kiedy LivopiII?
OK, na tym koniec mojej praktycznej analizy skutków regulacji. Teraz opowiem jak ja, lekarz rodzinny, w tzw. realu pomagam swoim pacjentkom w awaryjnej sytuacji. W mojej praktyce lekarskiej robię tak:
- Po wywiadzie lekarskim, gdzie nie znalazłam żadnych przeciwskazań moim pierwszym wyborem ze względu na skuteczność jest propozycja założenia wkładki wewnątrzmacicznej cynkowej. Zapobiegnie ona potencjalnej ciąży (do pięciu dni wstecz od założenia wkładki) i jednocześnie zabezpieczy pacjentkę antykoncepcyjnie na dobre kilka lat do przodu (max. 10lat). Odbywam z pacjentką spokojna rozmowę, dyskutuję wszystkie opcje. Wkładkę zakładam sama w ciągu tej samej wizyty podczas której zbieram wywiad. Wkładki antykoncepcyjne mam u siebie w gabinecie. Całość zajmuje zwykle niż 20 minut. 10 minut sama procedura, 10 minut tzw. admin.
- Jeśli nie mogę założyć wkładki (bo np. pacjentka sobie nie życzy) proponuję tabletkę z lewonorgestrelem
- Jeśli nie mogę zalecić lewonorgestrelu jest od trzech do pięciu dni po stosunku bez zabezpieczenia, wtedy dopiero proponuję eIIęOne
- Na koniec gorąco namawiam do rozważenia antykoncepcji regularnej.
Tego właśnie uczę też moich kolegów – innych lekarzy rodzinnych – podczas szkoleń. Łącznie z zakładaniem wkładki na fantomie medycznym. Jeśli kogoś z moich kolegów po fachu takie profesjonalne szkolenia by zainteresowały – zapraszam do kontaktu 🙂
Czy rzeczywiście już bez lekarza jest lepiej?
Jeśli przejdzie tak jak jest to teraz proponowane w ustawie, to EscapeIIe i LivopiII będą dalej na receptę. Można się spytać no i co z tego, eIIaOne jest już przecież bez recepty, więc jest już dobrze. Otóż będzie to, nas kobiety, interesowało, jeśli farmaceuta nie będzie w stanie powiedzieć czy lek eIIaOne najlepiej do nas pasuje. Koniec końców, farmaceuta ma prawo odmówić wydania leku. Nie wyobrażam sobie co musi czuć w takiej sytuacji kobieta w desperacji kiedy farmaceutą będzie musiała odmówić wydania leku ze względu jeśli zidentyfikuje oczywiste przeciwwskazania. W takim wypadku, tak czy inaczej, i tak będziemy się musiały skonsultować z lekarzem żeby dostać receptę na odpowiednią pigułkę po.
Bezdyskusyjną przewagą wizyty u lekarza w porównaniu do pójścia od razu do apteki jest pełna poufność, zapewnienie dyskrecji i 100% gwarancji że dostanie się najbardziej dopasowany lek. Ogólnie optowałabym za takim podejściem gdyż wg mnie jest ono bardziej bezpieczne i komfortowe dla pacjentki. Ale – statystycznie rzecz ujmując – w Polsce wąskim gardłem w zapobieganiu niechcianych ciąż z sytuacji awaryjnych jest dostępność do lekarza po receptę na tabletkę po. W takim przypadku, gdzie aptekę mamy na prawie każdym rogu, antykoncepcja awaryjna bez recepty fachowo wydawane przez farmaceutów w aptekach, szybko poprawi statystyki niechcianych ciąż. Tak, trzeba będzie poprawić tę ustawę, ale już coś będzie działało.
Bezpośrednio czy na odległość?
Wzmianka o telemedycynie. Każda sroczka swój ogon chwali, ale naprawdę, telemedycyna BARDZO zwiększyła dostępność do lekarzy. I o ile jej błyskawiczne wprowadzenie zostało bardzo przyspieszone – o ile nie wymuszone – przez pandemię (proszę sobie tylko wyobrazić co by się działo kiedy nie mielibyśmy wtedy e-recept), dalej wzbudza ona sceptycyzm. Oczywiście, nie wszystkie procedury da się przeprowadzić zdalnie. Ale niektóre – w tym dobór antykoncepcji awaryjnej, jak i też inne konsultacje zdrowia kobiet które oferuję w mojej pierwszej w Polsce klinice on line wyłącznie dla kobiet https://KlinikaDlaKobiet.pl – można całkowicie bezpiecznie odbyć ze mną przez prosty formularz i mieć 100% gwarancji, że wszystko jest bezpieczne i z zachowaniem światowych standardów.
Jeśli dalej ktoś jest sceptyczny – proszę pomyśleć o AI – sztucznej inteligencji. Obecna telemedycyna to tzw. małe miki. Prawdziwa rewolucja już się zaczęła.
Jak to powinno wyglądać wg mnie
Krótkoterminowo
Projekt ustawy druk 185 to krok w dobrym kierunku. Lepszy wróbel w garści niż skowronek na dachu. Niech ustawa wejdzie a potem doda się do mniej pozostałe tabletki.
Długoterminowo, czyli co można zrobić lepiej
W idealnym świecie – tak wiem, nie ma takiego, ale warto do niego się odnieść, (woda życia nie istnieje ale zawsze warto po nią iść, jak śpiewał kiedyś Jacek Kaczmarski). W skrócie wyglądałoby to tak:
Edukacja, edukacja, edukacja. Dziewczyn i chłopaków, ich rodziców, nauczycieli w szkołach, lekarzy rodzinnych, farmaceutów, ustawodawców.
Dziewczyn i chłopaków że nie każde zbliżenie musi się kończyć potomstwem. Można skutecznie wyeliminować niespodzianki i założyć rodzinę wtedy kiedy będzie się na to gotową/gotowym. Że trzeba odkrywać i żyć swoim stylem życia, a nie swój styl życia dopasowywać do oczekiwań innych; w szczególności tych którzy widzą swój interes w niepodnoszeniu świadomości, wiedzy i ograniczaniu wyboru. No i że poszaleć można ale trzeba być odpowiedzialną/odpowiedzialnym.
Ich rodziców, żeby ufali swoim dzieciom. I żeby nie bali i nie wstydzili się rozmawiać o tak ważnym aspekcie życia ludzi jak ludzka seksualność. Przede wszystkim nie robili z tego tabu. No i żeby sami wiedzieli jakie maja opcje antykoncepcji. Te na co dzień i te od święta 🙂
Nauczycieli w szkołach żeby wraz z wiedzą nie zapominali uczyć o obiektywizmie, wyborze, wolnej woli, tolerancji i wartościach. To stąd się biorą nasze myśli. Z myśli rodzą się słowa. A ze słów decyzje.
Lekarzy i farmaceutów aby dalej i ciągle samokształcili się najnowszych rozwiązaniach dla swoich pacjentów i klientów oraz opiniowali i postulowali potrzebne wg nich rozwiązania.
No i ustawodawców, żeby zadbali o dobry fundament aby wdrożyć powyższe. Tak, wiem. Ale trzeba cisnąć.
Na koniec
Poniższa infografika pokazuje zależność edukacji, światopoglądu, świadomości, wiedzy, wyboru i dostępności na skuteczne zaplanowanie rodziny. Im bardziej zadbamy o jakość każdego z tych elementów, tym większa szansa uniknięcia rozczarowań i niespodzianek 🙂
Słowo o sobie
Kobieta od zawsze, lekarz od ćwierć wieku, matka od lat szesnastu, trener innych lekarzy od lat dziesięciu. Za zmniejszenie ilości aborcji w jednym z regionów w Północnej Anglii w 2023 zostałam uhonorowana tytułem Fellow Member Królewskiego Towarzystwa Lekarzy Rodzinnych w Wielkiej Brytanii. Teraz doradzam w tym samym temacie rządowi na Jersey. W Polsce prowadzę bezpieczną telemedycynę dla Kobiet https://KlinikaDlaKobiet.pl i prowadzę wykłady i szkolenia dla innych lekarzy i fundacji.
Didaskalia
- Porównanie wszystkich tabletek antykoncepcji awaryjnej dostępnych dzisiaj w Polsce.
- Substancją czynną w eIIaOne jest octan uliprystylu, a substancją czynną w tabletkach LivopiII i EscapeIIe jest lewonorgestrel
- W latach ok. 2001 – 2015 była jeszcze jedna tabletka antykoncepcji awaryjnej w dwóch postaciach: Postinor i Postinor-Duo. Obecnie, tych tabletek nie ma już na rynku. Substancją czynną w owych tabletkach była ta sama substancja co w tabletkach EscapeIIe i LivopiII: lewonorgestrel.
- Cena eIIaOne potrafi się wahać od ok. 130zł do ok. 200zł (opracowanie własne)
- Ceny LivopiII i EscapeIIe to od ok. 34zł do ok. 79zł (opracowanie własne)
- W 2023 roku skończyła się ochrona patentowa pierwszej tabletki z lewonorgestrelem. Można się spodziewać, że obok LivopiIIu powstaną nowe marki tabletek z lewonorgestrelem.